Най-ранните възгледи на Фройд за психичните разстройства: хистерия,
актуална невроза, различие между етиологичен и описателен подход. Психичен конфликт и психоневротични симптоми. Защитни невропсихо-зи. Значение на сексуалните преживявания от детството. Детска сексуалност. Нормалност, неврози и перверзии. Невротичният симптом като разбираем начин на формиране на компромис. Психичните разстройства като доказателство за неправилното функциониране на психичния апарат. Липса на граница между „нормално" и „невротично" функциониране. Характерови смущения. Невротични симптоми и проваляне на защитите; примери. Първична и вторична полза. Регресия. Различие между Его-дистонни и Его-синтонни нарушения или симптоми.Както теориите за нагоните и психичния апарат, така и психоаналитичните теории, които обясняват психичните разстройства, се промениха и развиха съществено през последните шейсет години. В тази глава ще се спрем на това развитие и ще разгледаме в основни линии психоаналитичната теория за психичните заболявания в съвременния вид.
Когато Фройд започва да лекува психично болни, психиатрията е в началото на пътя си. Малко преди това е въведена диагностичната категория йетегШа ргаесох, а неврастенията е любима диагноза, поставяна при разстройствата, които в основната им част сега бихме определили като психоневрози. Шарко вече е показал, че хисте-ричните симптоми могат да се премахват или да се възпроизвеждат чрез хипноза. По същото време се приема, че невропатичната конституция е причина за всички психични заболявания и че тя се провокира от неестествените напрежения и трудности, причинени от безумното темпо на цивилизацията, по-точно на индустриализацията и големия град.
Читателят ще си спомни от казаното в първа глава, че Фройд най-напред насочва вниманието си към хистерията /Вгеиег апд Ргеид, 1895/. Следвайки препоръките на Бройер, той поема лечението на няколко случая с хистерия, като използва модифицирана форма на хипнотична терапия, която нарича катарзис (стгр. - очистване, пречистване, изкупление. - Бел.пр.). Фройд стига до извода, че хистеричните симптоми се предизвикват от несъзнавани спомени за събития, съпроводени от силни емоции, които по една или друга причина не са били адекватно изразени или разтоварени по
време на събитието. Хистеричните симптоми съществуват, докато тези емоции са блокирани и не могат да се изявят.
В общи линии първоначалната теория на Фройд за хистерия та гласи, че симптомите са причинени от психична травма, вероятно при личности, имащи вродена или наследствена невропатия. Както отбелязва и самият Фройд /Ргеиа1, 1906/, това е чисто психологична теория за етиологията на това заболяване. От друга страна, въз основа на първоначалните данни, събрани от друга група психично болни, които той диагностицира като неврастеници, Фройд /Ргеий, 1895/ развива съвсем различна теория за етиологията на техните състояния, които разглежда като резултат от нездравословни сексуални навици.
Според Фройд тези навици могат да се разделят на две групи, всяка от които води до различни симптоми, като така се обособяват два синдрома. Неконтролираното мастурбиране или нощните полюции съставляват първата група на патогенни сексуални отклонения. Те водят до симптоми на отпадналост, апатия, метеоризъм, запек, главоболие и диспепсия. Фройд ограничава термина неврастения само до тази група от болни. Втората група на сексуални патогенни фактори е свързана със сексуална практика, която предизвиква полова възбуда, но не довежда до адекватно разтоварване, като например со!ш8 шСегпдрШз (прекъснат полов акт - Бел.пр.) и полови контакти без сексуално задоволяване. Тези дейности водят до страхови състояния, за които са типични пристъпите на тревожност, и Фройд предлага те да се диагностицират като страхови неврози. Още в края на 1906 г. Фройд ясно заявява, че според него симптомите на неврастенията и страховата невроза са резултат от соматични нарушения на метаболизма на половите хормони и е убеден, че това са биохимични разстройства, подобни на тиреоток-сикозата и недостатъчността на надбъбречните жлези. С цел да подчертае специфичната им природа, той предлага групирането на неврастенията и страховата невроза под рубриката актуални неврози ча разлика от хистерията и натрапливостите, които нарича психоневрози.
Читателят ще забележи, че класификацията на Фройд се основана предимно на етиологията, а не само на симптоматиката. Фройд /Ргеий, 1898/ изрично подчертава, че диагнозата неврастения трябва да се поставя само в случаи, при които типичните симптоми се придружават от данни за прекомерно мастурбиране или полюции, шщото в противен случай те най-вероятно са причинени от други фактори, като например прогресивна парализа (сифилистичен ме-нингоенцефалит) или хистерия. Тази уговорка е важна, защото дори днес класификацията на психичните заболявания, които не са причинени от болести и увреждания на централната нервна система, е основана на симптоматиката им. Това е познатата ни описателна (дескриптивна) класификация, която както в психиатрията, така и в останалите клонове на медицината има относително малка стойност, тъй като в повечето случаи правилното лечение зависи от познаването на причините на симптомите, а едни и същи симптоми могат да бъдат резултат от различни причини. Поради това сега е важно да се отбележи, че още в началото на своята дейност Фройд прави опити да преодолее дескриптивната класификация и да въведе диагностични категории за психичните разстройства на основата на общи етиологични фактори или поне на основата на общи основни психични процеси. Насочеността към етиологията и психопато-логията, а не към простото описание на симптомите, продължава и досега да е характерна черта на психоаналитичната теория.
След 1900 г. клиничните интереси на Фройд се насочват главно към тези психични разстройства, които наричаме психоневрози; така наречените актуални неврози практически престават да бъдат обект на изследванията му. В своята монография за страха Фройд /Ргеи<1, 1926/ потвърждава убеждението си, че неговата класификация на страховите неврози е основателна (той не споменава вече неврастенията) и че тя се причинява от сексуална възбуда, която остава незадоволена. Въпреки това той не пише, че страховата невроза в основата си е биохимично, ендокринно смущение. Тревожността, която е основният симптом на страховата невроза, се обяснява с чисто психологически механизми. Фройд смята, че нагонната енергия, която трябва да се разтовари при половата възбуда, се задържа и това води до състояние на психично напрежение. То нараства до такава степен, че не може да се контролира от Егото, при което тревожността се създава автоматично, както е описано в четвърта глава.
Трудно е да се каже какво мисли психоанализата днес за неврастенията и страховата невроза в смисъла, който влага Фройд. В класическите учебници по клинична психоанализа /Решспе1, 1945/ те се разглеждат като естествени клинични категории, но в периодичната литература по психоанализа се споменават много рядко и след оригиналните описания на Фройд не е описан нито един техен случай. Може да се каже, че на практика актуалните неврози престават да заемат основно място в психоаналитичната нозология.
Въпросът с психоневрозите стои съвсем различно. Ранните теории на Фройд за тези разстройства са подложени на обогатяване и преоценки в продължение на трийсет години. Промените в теоре- тичните формулировки са резултат от натрупването на нови данни >а психопатологията, които се извличат в хода на психоанализата на пациенти, а освен метод на лечение, тя е и най-доброто средство за изучаване функционирането на психиката.
През първите години промените във възгледите са бързи и многобройни. Най-напред се осъзнава значението на психичния конфликт за възникването на психоневротични симптоми. Читателят ще си спомни, че първите изводи на Фройд в съвместната му работа с 1>ройер са, че хистеричните симптоми, към които можем да приба-иим и натрапливостите, се предизвикват от забравени събития от миналото, при които съпътстващите емоции не са разтоварени адекватно.
Въз основа на натрупан опит и размишления Фройд скоро допълва това определение: за да бъде патогенен, споменът за събитието трябва да предизвиква толкова силно неодобрение у Егото на индивида, че то да се старае да отстрани този спомен или да се защити срещу него /Ргеш1, 1894 и 1896/. Трябва да напомним, че макар и Фройд да използва термините „Его" и „защита" - същите думи, които използва трийсет години по-късно при формулирането на структурната хипотеза за психичния апарат, те имат съвсем раз-мичен смисъл през тези ранни години. По това време под „Его" се разбира съзнанието за себе си и по-точно моралните норми на съзнанието за себе си, а думата „защита" има смисъл на съзнато отх-иърляне, а не смисъл, какъвто се придава в по-късната теория, разгледана в четвърта глава.
Фройд приема, че това определение важи за хистерията, натрап-[ивостите и, както той се изразява, за „много от фобиите". Това му дава основание да определи тази група като „защитни невропсихо-ш". Това е ново доказателство за стремежа на Фройд да създаде класификация, базирана на етиологията, а не на описания на болестни психични симптоми. Този негов стремеж е особено ясен при гези заболявания, като се има предвид становището на Фройд по гова време, че някои от фобиите, например агорафобията, и някои патрапливости като натрапливото съмнение, са симптоми на истинската страхова невроза и се причиняват от неадекватно разтоварване на сексуалната възбуда, което нарушава сексуалния метаболизъм на тялото. Те не са предизвикани от чисто психологични процеси, като например защитата срещу неприемливи преживявания.
Фройд допълва определението си за психопатологията на психоневрозите въз основа на опита си от изследването на забравените спомени, при които патогенните събития почти без изключение се отнасят до детските години и до сексуалните преживявания на па-циента /Ргеиа1, 1896, 1898/. Той излага хипотезата, че тези психични заболявания са резултат от психични увреждания, получени след прелъстяване в детството от възрастен или от по-голямо дете. Въз основа на този опит той приема, че ако пациентът е участвал активно в патогенното или, както се нарича, травматично сексуално преживяване в детството, последвалите психоневротични симптоми ще бъдат натрапливости. Ако неговата роля в травматичното преживяване е била пасивна, симптомите ще бъдат хистерични. Тази теория предполага съществуването на определена случка в детството, която травматизира психиката и обикновено води до психоневротични симптоми по-късно в живота. Тя е любима тема на холивудските филми и бродуейските театри и на писателите на „бестселъри". В художествената трактовка второто условие на теорията, а именно, че травматичното преживяване е от сексуален характер, обикновено се премълчава, за да се умилостивят пазителите на обществения морал.
Фройд не се отказва от идеята си, че в основата на всяка психо-невроза лежи нарушение на детския сексуален живот и това схващане остава и до днес ядрото на психоаналитичната теория за тези състояния. Скоро след това Фройд се убеждава, че в много случаи разказите на пациентите за сексуално прелъстяване в детството са всъщност фантазии, а не действителни симптоми, въпреки тяхното убеждение, че са истински преживявания. В първия момент това откритие е невероятно разочарование за Фройд, който се самообвинява, че е бил лесно подведен от невропатните си пациенти. Обзет от срам и отчаяние, той почти се отказва от психоаналитичното си проучване и за момент е готов да се върне към уважаваното лоно на местното медицинско общество, от което е отлъчен поради тези свои изследвания. Отчаянието му е краткотрайно и последвано от най-големия триумф в живота му. Въз основа на натрупания опит той преразглежда данните от изследването си. Вместо да изостави психоанализата, той прави огромна крачка напред, като осъзнава, че сексуалните интереси и дейности са нормална част от човешкия живот още от най-ранно детство и че те съвсем не се свеждат само до травматични събития, каквото е прелъстяването /Ргеис!, 1905-в/. Накратко казано, той формулира теорията за детската сексуалност, която разгледахме във втора глава.
В резултат на това откритие придаването на значение на чисто случайните травматични преживявания в етиологията на неврозите намалява, но същевременно нараства отдаваното значение на конституцията и наследствеността. Всъщност Фройд приема, че както конституционалните, така и външните фактори играят етиологична роля при психоневрозите, като в един случай преобладават едните, а в друг - другите /Ргеис!, 1906/. Той поддържа това свое виждане до края на живота си и то е прието в основни линии от психоанали-шта днес. Трябва да добавим, че докато натрупаните данни от 1906 г. насам значително разшириха знанията за етиологичните фактори от външната среда, тези наблюдения не допринасят достатъчно за разбирането на конституционалните фактори. Съвременните изследвания върху развитието на децата /Рпек, 1953/ се насочват към изясняването на природата на тези конституционални фактори, но тсега този проблем е все още в процес на изучаване.
Откритието, че детската сексуалност е нормално явление, води до нови, интересни идеи. От една страна, то допринася за намаляване на границата между нормата и патологията. От друга, то създава възможност да се обясни произходът на сексуалните первер-чии както при психично здравите, така и при хората с психоневрози.
Фройд смята, че по време на нормалното развитие някои ком-потненти на инфантилната сексуалност, които обсъдихме във втора глава, могат да бъдат изтласкани, докато останалите се интегрират по време на пубертета в зрялата сексуалност. Като такива те играят важна роля в сексуалната възбуда и задоволяване, но са от второстепенно значение по отношение на гениталните органи. Най-обикновени примери за това са целуването, разглеждането, галенето и мирисането. При хора, които по-късно развиват психоневрози, изтласкването отива твърде далеч. Предполага се, че свръхмерното изтласкване създава нестабилно състояние, поради което при провокация по-късно в живота, процесът на изтласкване може да се провали и това да доведе поне до частично освобождаване на сексуалните импулси от изтласкването и до поява на психоневротични симптоми. В развитието на хора, които стават сексуално перверзни, някои компоненти от детската сексуалност, като например ексхибиционизмът или аналната еротика, продължават да съществуват патологично по-късно в живота. Вследствие на това сексуалният живот на перверзния човек се управлява от един определен компонент на инфантилната сексуалност, а не от нормалните генитални желания /Ргеис!, 1905-в и 1906/.
Две особености могат да се открият в тези формулировки. Първо, те въвеждат идеята, че изтласкването е характерен белег както за нормалното, така и за патологичното развитие. Това е идеята, която постоянно подчертаваме в четвърта глава не само по повод на изтласкването, но по отношение и на другите защитни механизми на Егото. Второ, идеята за възможността изтласканият импулс да се изплъзне от изтласканото и да предизвика психоневротични сим-птоми е подобна на идеята, която разгледахме в седма глава за възможността някой импулс да се изплъзне по време на сън от изтласканото и да възникне явния сън.
Разбира се, Фройд е наясно с посочената прилика и предлага психоневротичните симптоми да се разглеждат по подобие на явния сън като формиране на компромис между един или повече изтласкани импулси и онези сили, които се противопоставят на нахлуването на тези импулси в съзнаваното мислене и поведение. Единствената разлика е, че латентното нагонно желание при съня може да има или да няма сексуален характер, докато изтласканите импулси, които пораждат невротични симптоми, са винаги сексуални.
Фройд успява да докаже също, че психоневротичните симптоми имат смисъл, подобен на елементите на явния сън, т.нар. латентно или несъзнавано съдържание. Може да се покаже, че симптомите са замаскирани и изопачени изрази на несъзнавани сексуални фантазии. Това схващане е изразено във формулировката, че сексуалният живот на психоневротика се проявява частично или изцяло чрез неговите симптоми.
Дотук разгледахме развитието на идеите на Фройд за психичните заболявания до 1906 г. Благодарение на своята гениалност и поради това, че прилага психоаналитичния метод като инструмент за своите изследвания, през този период Фройд създава теории, които вече съдържат основните идеи на съвременните формулировки -някои напълно разгънати, други още в зародиш. Той тръгва от възгледите, които доминират по онова време в психиатрията. Съгласно тези възгледи психичните нарушения са заболявания на психиката и нямат нищо общо с нормалните психични функции. Описателната класификацията на тези разстройства е създадена на симптоматич-на основа. Открито се заявява, че причините за тях са неизвестни или че те се дължат на неясни и най-общи фактори, като например напрежението, породено от съвременния начин на живот, психичната напрегнатост и умора и невропатната конституция. Към 1906 г. Фройд успява да изучи психологичните процеси, които са в основата на много психични разстройства, до степен, позволяваща му да ги класифицира въз основа на тяхната психология, или психопато-логия, а не според симптоматиката им. Освен това той разбира, че между нормалните хора и психоневротиците няма рязка граница и че психологичните разлики са количествени, а не качествени. След това той изучава характеровите нарушения, съпътстващи сексуалните перверзни, и установява, че тези нарушения също са свързани с нормалните прояви, че те не са ясно разграничими и качествено различни от тях.
Изследванията на Фройд след 1906 г., както и проучванията на други автори, добавят важни подробности и доразвиват теорията му за психопатологията от този период. Те не довеждат до промени по същество. Съвременните психоаналитици все още се интересуват от психологичните причини за симптома, а не от самия симп-гом. Те приемат, че причината за симптомите е психичният конфликт между нагонните и противонагонните сили и разглеждат явленията на човешката психика като постепенен преход от норма към патология подобно на спектъра на дъгата, преминаващ от червено до виолетово без рязка граница между цветовете. Днес ние установяваме това, което Фройд нарича психоневротичен конфликт и симптом при всеки здрав индивид. Психичната „нормалност" може да се определи само условно с относителни и количествени понятия. И накрая, психоаналитиците продължават да търсят събития и преживявания от ранното детство, които са или пряко отговорни за психичните смущения по-късно в живота, или са допринесли за тях.
На езика на съвременната психоаналитична теория клинично установимите психични разстройства представляват наличие на белези за неправилно функциониране на психичния апарат в различна степен или по различен начин. Най-добре бихме се ориентирали, ако приемем генетичния подход, т.е. ако разглеждаме процеса на развитието.
От изложеното във втора до пета глава става ясно, че съществуват много възможности за възникване на проблеми в ранното детство, когато различните части или функции на психичния апарат все още са в процес на развитие. Така например, ако детето е лишено през първата година на живота си от нормалния физически допир и стимулиране от страна на майката, много от функциите на Егото няма да се развият нормално, вследствие на което възможността му да се съотнася и справя с външната среда ще бъде нарушена, при това - в някои случаи тежко /8рк2, 1945/. След първата година от живота провалът в развитието на Егото може да се изрази в неспособност да се осъществят необходимите идентификации; това може да е резултат от прекомерна фрустрация или прекомерно глезене, водещи до неспособност на Егото да изпълнява най-важните си задачи: от една страна, да посредничи между Ида и външната среда и съответно да контролира и неутрализира нагоните, а от друга страна, да използва всички възможности, които се предоставят от външната среда за постигане на удоволствие.
Трудностите, свързани с развитието на нагоните, са в това, че те трябва да бъдат поставени под контрол, но до известна степен, а не напълно. Ако контролът на нагоните е твърде слаб, тогава индиви- дът няма да е в състояние да стане пълноценен член на обществото. От друга страна обаче, прекомерното подтискане на нагоните също води до незадоволителни резултати. Ако сексуалният нагон е подтиснат прекомерно и особено ако това се е случило твърде рано, тогава възможностите на индивида да изпитва удоволствие ще бъдат сериозно нарушени. Ако агресивният нагон е прекомерно контролиран, тогава индивидът няма да е в състояние да издържи на така наречената нормална конкуренция с другите. И още нещо: тъй като агресията, .когато не може да се отправи към другите хора, се насочва често към самата личност, човек може да стане повече или по-малко себеразрушителен.
Възможно е също да се наруши и нормалното развитие на Су-перегото. Това означава, че сложната психологична революция, която завършва едиповия период, може да претърпи неуспех по някакъв начин, вследствие на което Суперегото да стане твърде строго или твърде мекошаво, или механична смес от двете тенденции.
Всички тези възможности са реални и се наблюдават в живота. Тук ние ги изложихме много опростено. Всъщност, ако нагоните не бъдат поставени под достатъчен контрол, това довежда до недостатъчност на функциите и на Егото, и на Суперегото. А ако контролирането на нагоните е твърде строго, тогава Егото е твърде страхливо, а Суперегото - прекомерно строго.
Както казахме в трета глава, много от интересите на Егото, т.е. много от дейностите, които то извършва, за да разтовари енергията на нагоните и да постигне удоволствие, се избират въз основа на идентификацията. Но в някои случаи при избора на определена дейност друг фактор може да играе по-голяма роля от идентификацията. Става дума за избор, определен най-вече от нагонния конфликт. Така например интересът на детето към скулптура или рисуване може да се обуславя от особено настойчив конфликт, свързан с удоволствието да се размазват изпражнения, а не от идентификация с някой художник. По същия начин научните интереси могат да произхождат от силно сексуално любопитство в ранното детство и т.н.
Горните примери се отнасят до случаи, при които се приема, че развитието на индивида е благополучно. Те показват такова решение на нагонния конфликт, каквото ние разгледахме в четвърта глава и нарекохме сублимация. В други случай обаче нагонният конфликт може да се разреши или поне да се потуши не чрез разширяване на дейността на Егото, както е при сублимацията, а чрез нейното ограничаване или подтискане. Елементарен пример за това е случаят с умното дете, което не се справя с уроците по аритметика, 1 ъй като за него успехът означава да се конкурира с по-голямото си братче, което е особено надарено в тази област. Ограничаването на собствените му интелектуални изяви го предпазва от болезнените чувства, които се пораждат от ревностната конкуренция с брат му.
Подобни ограничения на интересите или дейностите на Егото могат да имат незначителни последици за живота на човека при едни случаи и да бъдат изключително вредни - при други. Не са редки случаите, когато някой индивид отбягва несъзнавано успехи в живота по същия непоколебим начин, както детето отбягва аритметиката, с цел да сложи завинаги край на мъчителен нагонен конфликт. Сериозните ограничения на Егото могат да служат на Суперегото за наказание и покаяние. За да допълним този проблем, трябва да кажем, че не всички ограничения на Егото, които са резултат от нагонни конфликти, създават трудности на детето по отношение на външната среда, както е случаят с неспособността да се учи аритметика. Така например доброто поведение на малкото дете може да е самоналожено като отчаян опит да спечели любовта на околните, а да не е израз на тежък конфликт с тях. Въпросът е дали това е добре или не е добре за детето и как да го различим от „нормалното" добро поведение?
Същите въпроси възникват и по отношение на регреса и фикса-циите, които могат да се появят в сферата на Егото или на Ида, или и в двете. Така например, при някой човек разрешаването на едиповия комплекс може да се извърши само за сметка на частичен рег-рес на нагонния му живот до анално ниво. В резултат на това до края на живота си този човек ще проявява необикновено голям интерес към собствените анални процеси и продукти като събира и пази всичко, което му попадне в ръцете. Както казахме във втора глава, подобен нагонен регрес обикновено води до точки на предишна фиксация, поради което се предполага, че фиксацията улеснява регреса. Нека допуснем, че в нашия пример аналността е регресивна. При друг случай тя може да е резултат на фиксация и да доведе по принцип до същия резултат. Нека сега да приведем пример от сферата на Егото. В резултат на едиповия конфликт може да се получи частичен регрес на връзките на Егото с обектите, вследствие на което обектите от обкръжението стават важни само дотолкова, доколкото могат да задоволяват нужди и поради това нито един от обектите няма постоянен или устойчив катексис. В този случай, както и в предишния пример, същите последици могат да бъдат плод от фиксация, вместо от регрес.
Такива ограничения, фиксации и регрес както на Егото, така и на Ида, подобни на току-що описаните, създават особености на ха-рактера, които наричаме нормални, ако не пречат сериозно на способността на личността да доставя удоволствие и да отбягва тежки конфликти с околната среда. Ако пречат на удоволствието в голяма степен и водят до сериозни конфликти с външната среда, те се наричат патологични. Тук отново трябва да подчертаем, че няма рязка граница между нормалното и патологичното. Различаването им е чисто прагматично и решението къде да сложим границата е съвсем относително. Така например, приемаме, че възникването на Су-перегото е естествена последица от тежък нагонен конфликт през едиповата фаза, но също така с пълно основание можем да твърдим, че една страна от възникването на Суперегото е налагането на постоянно подтискане или ограничаване на Егото и на Ида с цел да се сложи край на ситуацията на заплаха, която произхожда от еди-повия конфликт.
От чисто теоретична гледна точка, за да избегнем обвинението в произволност, можем да разглеждаме всички възможности, обсъдени на последните страници, като различни начини на развитие и функциониране на психичния апарат, без да се опитваме да ги квалифицираме като нормални или патологични. Клиницистът, при когото пациентът отива да се консултира за своето страдание или своя конфликт с външната среда, трябва да поеме риска да бъде обвинен в произволност, когато решава кой случай да приеме за нормален и не даващ основание за загриженост и лечение, и кой за патологичен и налагащ загриженост и лечение. Както вече отбелязахме, за да определим кое развитие и кое функциониране на психичния апарат е нормално и кое е патологично, би трябвало да преценим доколко е ограничена способността на личността за извличане на удоволствие и за приспособяване към околната среда. Когато определено функциониране на психиката, подобно на тези, които разгледахме, се приеме за патологично, в клиничната практика то се назовава характерово разстройство или характерова невроза. По този начин се обозначават най-често такива варианти на функциониране на психичния апарат, които са достатъчно неизгодни, за да бъдат наречени патологични, но които в същото време са израз на улегнало и устойчиво равновесие в психиката на основата на взаимодействието между различните сили в нея и влиянията от външната среда в хода на развитието.
Различните характерови нарушения или характерови неврози се различават твърде много по отношение на възможностите за лечение. Най-често колкото пациентът е по-млад и колкото страданието му е по-голямо, толкова е по-вероятно лечението да даде резултат. Трябва да признаем, че все още не разполагаме с достатъчно точни и надеждни критерии за прогнозата на тези случаи.
Сега ще разгледаме нарушенията на функциите на психичния апарат, открити от Фройд още в ранните му изследвания върху хис-терията и върху другите „защитни невропсихози". При тези нарушения се появява конфликт между Егото и Ида в ранното детство, най-често по време на едиповата или предедиповата фаза. Този конфликт се разрешава от Егото, което успява да приложи стабилен и ефикасен начин за контрол над опасните нагонни пориви. Това е сложна операция, която обикновено се състои от една страна от прилагане на защити, и от друга - от промени в Егото по пътя идентификации, ограничения, сублимации и евентуално регрес. Независимо от достойнствата на използвания начин за контрол той винаги работи само за ограничено време: винаги настъпва момент, в който някое събитие или преживяване нарушава равновесието и апаратът на Егото става неспособен ефикасно да контролира нагоните. Тези отключващи фактори могат да действат било като засилват нагоните, било като отслабват Егото; на практика няма никакво значение. Важното е, че Егото относително отслабва до степен, че се нарушава способността му да контролира нагоните. Става така, че нагоните, или по-точно техните производни, заплашват да нахлуят в съзнанието и да се превърнат в действия, въпреки опитите на Егото да ги възпре. По този начин се поражда остър конфликт между Егото и Ида, при което Егото е в по-слаба позиция. В резултат на това се стига до формиране на компромис, подобен на тези, с които се запознахме в седма глава. Такъв компромис се нарича психоневро-тичен симптом. Нарича се също невротичен симптом дори от самия Фройд в последните му публикации, въпреки че няма нищо общо с концепцията за актуалните неврози и трябва да се разглежда само в контекста на това, което Фройд нарича психоневрози.
При този вид нарушение, което току-що описахме, става дума винаги за провал на защитите на Егото, каквато и да е причината за това. Егото вече не е в състояние да държи под контрол импулсите на Ида, които са били успешно задържани дотогава. Стига се до формиране на компромис, който е несъзнаван израз както на нагон-ния порив, така и на защитната реакция на Егото срещу него и на тревожността или чувството за вина, свързани с опасността от частичен пробив на нагоните. Такова формиране на компромис се нарича невротичен или психоневротичен симптом и, както заявява Фройд преди много години, то е аналогично явление на явния сън.
Ще се опитаме да изясним това с няколко примера. Нека най-напред разгледаме случая с млада жена, която повръща. По време на психоанализата се установява, че тя има несъзнавано желание да забременее от баща си. Както желанието, така и контракатексисът срещу него произхождат от едиповия период на пациентката. Устойчивото решение на този и някои други едипови конфликти от детството работи успешно до двайсетгодишната възраст, когато родителите се развеждат и баща се оженва повторно. Това събитие ре-активира едиповия конфликт и нарушава интрапсихичното равновесие, което тя е успяла да постигне преди много години. Това води до неспособност на Егото да контролира ефикасно едиповите желания от този момент нататък. В случая формираният компромис е симптомът повръщане. Този симптом изразява несъзнавано осъществяване на изтласканото едипово желание на пациентката да забременее от баща си. Все едно, че тя казва: „Вижте, аз съм бременна и ми прилошава". От друга страна обаче, страданието, причинено от повръщането, както и съпровождащата го тревожност, са израз на несъзнаваната тревожност и чувството за вина на Егото, свързани с това желание. Трябва да отбележим, че Егото е в състояние да поддържа изтласкването в задоволителна степен и да не допусне детското съдържание да бъде осъзнато. Пациентката няма съзнавана представа, че повръщането е част от фантазията й, че е забременяла и то - от баща си. С други думи, функционалното смущение на психичния апарат, довело до симптома повръщане, постига разтоварване на нагонната енергия, с която е инвестирано желанието, но по крайно изопачен и замаскиран начин. Поради защитните операции на Егото това не доставя никакво удоволствие, а точно обратното - неудоволствие. Тук трябва да добавим, че най-често психоневротичните симптоми са „свръхдетерминирани", което означава, че те обикновено са резултат от повече от един несъз-наван конфликт между Егото и Ида. В нашия случай желанието, представено от фантазията „Майка ми е умряла или си е отишла и сега аз заемам мястото й", заедно с породеното от това чувство на страх и вина, също допринася за описания симптом.
Следващият пример е за млад мъж със следния симптом: всеки път, когато излиза от жилището си, той трябва да се увери, че всички лампи са угасени. Рационалното обяснение за породените от фантазията му страхове е, че ако лампите не са угасени, може да стане късо съединение и пожар. Тук отново основният конфликт е от едипово естество. В този случай обаче разрешаването на едиповия конфликт никога не е било устойчиво, защото още по време на бурното психично развитие в пубертета защитните и регулиращи функции на Егото се провалят, като резултатът е формиране на компромис, т.е. поява на симптоми.
По време на психоанализата се оказва, че симптомите на този млад мъж имат следното несъзнавано съдържание: пациентът несъзнавано желае да заеме мястото на баща си при майка си. Според несъзнаваната му фантазия това трябва да се постигне по следния начин: къщата на семейството ще изгори при пожар; баща му ще бъде съкрушен от нещастието и ще се пропие, вследствие на което няма да е способен да работи. Тогава пациентът ще трябва да поеме ролята на глава на семейството. В този случай изригването на желанието на Ида се проявява в следните два факта: 1) Честото отдаване на тази част на фантазията за заместването на бащата, за която е допустимо да проникне в съзнанието, а именно, че къщата може да изгори, и 2) Когато обикаля къщата преди да излезе, пациентът най-напред включва контактите, а после ги изключва и по този начин изразява желанието си да предизвика пожар и къщата да изгори, противно на съзнаваната натрапливост да предотврати подобно бедствие. Участието на Егото в симптома също е ясно: отменяне на действието, изтласкване, тревожност и чувство за вина.
Третият пример е за млад човек с патологичен страх от рак. Тук инфантилният конфликт отново е от едипово естество, а отключващият фактор е успешното завършване на професионално училище и скорошната перспектива за брак. За пациента тези две промени означават несъзнавано осъществяване на опасни едипови желания. Симптомът на пациента изразява несъзнаваната едипова фантазия, че той е жена и че е забременял от баща си, когото обича. Опасенията или страхът, че е фатално болен, които съставляват едната част от симптома, символизират фантазията, че е кастриран, т.е. жена, а представата, че нещо расте в тялото му, което е втората част от симптома, символизира фантазията, че е забременял и бебето расте в него. По същото време обаче Егото проявява, доколкото е възможно, своите защити срещу опасните едипови желания. Тези желания остават изтласкани, поне в първоначалния си инфантилен вид. До съзнанието стига само изопачена версия, неразпознаваема за пациента. Той самият няма никаква съзнавана представа за желанието да бъде жена или да има дете от баща си. Въпреки най-старателните му защити обаче той не може да избегне тревожността изцяло. Макар и в замаскиран вид, едиповите му желания го тревожат. Така страхът от болест и смърт са също част от симптома (еж. по-долу!).
Фройд създава два термина във връзка с психоневротичните симптоми. Това са първичната и вторичната изгода от болестта или от формирането на симптомите. Нека сега да разгледаме какво има предвид Фройд, когато говори за полза от формирането на симптомите.
Според Фройд първичната облага от този процес се състои в това, че чрез психоневротичния симптом се постига поне частично разтоварване на нагонната енергия, т.е. поне частично задоволяване на едно или повече нагонни желания, без това да е съпроводено от парализираща тревожност или чувство за вина, които са причината преди това пациентът да не може да задоволи нагонните си желания дори частично. За някои това твърдение ще прозвучи необичайно, като се има предвид, че тревожността често придружава психо-невротичните симптоми и дори може да е най-изразената им част. Ето обяснението на Фройд: относителната слабост на Егото създава заплаха за нахлуване в съзнанието на цялото инфантилно съдържание на импулса от Ида. Ако такова нещо се случи, то ще бъде съпроводено от чувството за вина и ужас, които първоначално са били предизвикани от тези импулси. Като позволи частична и замаскирана поява на нагона с помощта на формиране на компромис, който наричаме психоневротичен симптом, Егото е в състояние да избегне частично или изцяло неудоволствието, което в противен случай би се появило. Тук може да се види приликата на психоневротичния симптом с друг вид формиране на компромис, който нарекохме явен сън. При явния сън Егото също е неспособно да предотврати появата в съзнанието на импулс от изтласканото, но чрез допускането на задоволяване на импулса чрез фантазия или разтоварването му в достатъчно изопачен и замаскиран вид, Егото успява да избегне неудоволствието от преживяване на тревожност или събуждането.
Разглеждан от позицията на Ида, психоневротичният симптом всъщност е заместител за задоволяване на изтласкани желания. От позицията на Егото това е нахлуване в съзнанието на желания, чието задоволяване може да бъде спряно или контролирано само частично, но то е за предпочитане в сравнение с неприятните чувства, които могат да се породят, ако тези желания се появят в истинския
си вид.
Вторичната полза всъщност е особен случай на неуморимите опити на Егото да използва създадените възможности за доставяне на удоволствие и задоволяване. С появата на симптома човек може да открие, че наред с неизгодността той дава и някои очевидни предимства. Нека дадем един краен пример. Войникът, който по време на война развива страхова невроза, има предимството да бъде освободен. Той е евакуиран в тила, където опасността да бъде убит е по-малка. Това едва ли е най-подходящият пример, тъй като развитието на страховото състояние може да е повлияно несъзнавано от знанието, че ще доведе до преместване на по-безопасно място. Има много примери, в които такава възможност е изключена и в които неврозата става от полза едва след като се прояви.
От гледна точка на психоаналитичната теория вторичната полза няма значението, което има първичната. От гледна точка на лечението обаче тя може да се окаже твърде важна, тъй като вторичната полза понякога кара пациента несъзнавано да предпочита неврозата си и да не може да се раздели с нея, тъй като нейните симптоми стават от особена полза за него. Лекуването на хора, които искат да отслабнат, е изключително трудно, но то става невъзможно, ако пациентът е дебела жена, която с болестта си изкарва прехраната в цирка.
Към примерите за формиране на психоневротични симптоми отнасяме и случаите, в които Егото прибягва до защити чрез рег-рес, свързан както с неговите функции, така и с нагоните. От теоретична гледна точка регресът е един от многото защитни механизми, който може да се използва от Егото. От практическа гледна точка той е от особено значение. Колкото по-дълбок е регресът, толкова по-тежки са симптомите, което води до по-неблагоприятна прогноза и до нарастване на нуждата от хоспитализация.
Трябва да подчертаем още нещо във връзка с нарушенията, които се дължат на провала на защитите на Егото. Това са нарушения, които наричаме психоневротични симптоми и които се преживяват от личността или като нещо чуждо на нея, или като нещо неприятно. Така например, младият мъж, който проверява лампите всеки път преди да излезе от къщата, не иска да върши това. Но просто не може да предотврати това поведение. Той трябва да ги проверява. С други думи, той преживява симптома си като чужд на личността му и като неприятен. От друга страна жената, която повръща, не чувства симптома като чужд за личността й. Тя изобщо не се съмнява, че той се дължи на болест на стомаха й, което би се случило, ако прилошаването е причинено от остра инфекция. Симптомът обаче се преживява като изключително неприятен.
На свой ред някои формирания на компромис, които са резултат от относителна слабост на Егото и неспособност от негова страна да създаде и поддържа постоянен контрол върху нагоните, не се преживяват като чужди на Егото, нито като неприятни. Най-изявени и тежки измежду тях са случаите на сексуални перверзни и прис-грастявания. Две наблюдения са важни при тези случаи. Първо, гова са междинни състояния между характерови нарушения и психоневротични симптоми и не могат ясно да се разграничат. Второ, нагонното задоволяване, което съставя перверзията или пристрастяването, се използва от Егото като защитна мярка, за да държи под контрол други нагонни производни, чиято поява и задоволяване са прекалено опасни, за да бъдат позволени от Егото. От гледна точка на Егото този вид формиране на компромис е пример за използване на един нагон, за да се улесни контролът над друг, и в случая наподобява защитния механизъм формиране на реакция, който разгледахме в четвърта глава. Читателят ще открие, че това обяснение е значителна корекция на първоначалното твърдение на Фройд, че сексуалните перверзни представляват обратната страна на неврозите, за което споменахме в предишната глава /Ргеий, 1905-е/.
Подробното разглеждане на специфичния интрапсихичен конфликт и формиране на компромис, които пораждат разнообразни симптоми, диагностицирани клинично като хистерични, натрапли-ви, фобийни, маниакално-депресивни, шизофрении, перверзни и т.н., надхвърля рамките на това обсъждане. Нашата задача е само да осведомим читателя за основните теоретични формулировки, общи за случаите от една клинична група, които се използват за най-широко психопатологично диференциране. Важно беше да се опитаме да изясним, че по отношение на психиката няма тясна или неоспорима граница между това, което приемаме за нормално, и това, което определяме като патологично. Нормалното и патологичното трябва да се разбират само като израз на различните начини на функциониране на психичния апарат при всеки индивид -разлики, които не са качествени, а само количествени.
Когато Фройд започва да лекува психично болни, психиатрията е в началото на пътя си. Малко преди това е въведена диагностичната категория йетегШа ргаесох, а неврастенията е любима диагноза, поставяна при разстройствата, които в основната им част сега бихме определили като психоневрози. Шарко вече е показал, че хисте-ричните симптоми могат да се премахват или да се възпроизвеждат чрез хипноза. По същото време се приема, че невропатичната конституция е причина за всички психични заболявания и че тя се провокира от неестествените напрежения и трудности, причинени от безумното темпо на цивилизацията, по-точно на индустриализацията и големия град.
Читателят ще си спомни от казаното в първа глава, че Фройд най-напред насочва вниманието си към хистерията /Вгеиег апд Ргеид, 1895/. Следвайки препоръките на Бройер, той поема лечението на няколко случая с хистерия, като използва модифицирана форма на хипнотична терапия, която нарича катарзис (стгр. - очистване, пречистване, изкупление. - Бел.пр.). Фройд стига до извода, че хистеричните симптоми се предизвикват от несъзнавани спомени за събития, съпроводени от силни емоции, които по една или друга причина не са били адекватно изразени или разтоварени по
време на събитието. Хистеричните симптоми съществуват, докато тези емоции са блокирани и не могат да се изявят.
В общи линии първоначалната теория на Фройд за хистерия та гласи, че симптомите са причинени от психична травма, вероятно при личности, имащи вродена или наследствена невропатия. Както отбелязва и самият Фройд /Ргеиа1, 1906/, това е чисто психологична теория за етиологията на това заболяване. От друга страна, въз основа на първоначалните данни, събрани от друга група психично болни, които той диагностицира като неврастеници, Фройд /Ргеий, 1895/ развива съвсем различна теория за етиологията на техните състояния, които разглежда като резултат от нездравословни сексуални навици.
Според Фройд тези навици могат да се разделят на две групи, всяка от които води до различни симптоми, като така се обособяват два синдрома. Неконтролираното мастурбиране или нощните полюции съставляват първата група на патогенни сексуални отклонения. Те водят до симптоми на отпадналост, апатия, метеоризъм, запек, главоболие и диспепсия. Фройд ограничава термина неврастения само до тази група от болни. Втората група на сексуални патогенни фактори е свързана със сексуална практика, която предизвиква полова възбуда, но не довежда до адекватно разтоварване, като например со!ш8 шСегпдрШз (прекъснат полов акт - Бел.пр.) и полови контакти без сексуално задоволяване. Тези дейности водят до страхови състояния, за които са типични пристъпите на тревожност, и Фройд предлага те да се диагностицират като страхови неврози. Още в края на 1906 г. Фройд ясно заявява, че според него симптомите на неврастенията и страховата невроза са резултат от соматични нарушения на метаболизма на половите хормони и е убеден, че това са биохимични разстройства, подобни на тиреоток-сикозата и недостатъчността на надбъбречните жлези. С цел да подчертае специфичната им природа, той предлага групирането на неврастенията и страховата невроза под рубриката актуални неврози ча разлика от хистерията и натрапливостите, които нарича психоневрози.
Читателят ще забележи, че класификацията на Фройд се основана предимно на етиологията, а не само на симптоматиката. Фройд /Ргеий, 1898/ изрично подчертава, че диагнозата неврастения трябва да се поставя само в случаи, при които типичните симптоми се придружават от данни за прекомерно мастурбиране или полюции, шщото в противен случай те най-вероятно са причинени от други фактори, като например прогресивна парализа (сифилистичен ме-нингоенцефалит) или хистерия. Тази уговорка е важна, защото дори днес класификацията на психичните заболявания, които не са причинени от болести и увреждания на централната нервна система, е основана на симптоматиката им. Това е познатата ни описателна (дескриптивна) класификация, която както в психиатрията, така и в останалите клонове на медицината има относително малка стойност, тъй като в повечето случаи правилното лечение зависи от познаването на причините на симптомите, а едни и същи симптоми могат да бъдат резултат от различни причини. Поради това сега е важно да се отбележи, че още в началото на своята дейност Фройд прави опити да преодолее дескриптивната класификация и да въведе диагностични категории за психичните разстройства на основата на общи етиологични фактори или поне на основата на общи основни психични процеси. Насочеността към етиологията и психопато-логията, а не към простото описание на симптомите, продължава и досега да е характерна черта на психоаналитичната теория.
След 1900 г. клиничните интереси на Фройд се насочват главно към тези психични разстройства, които наричаме психоневрози; така наречените актуални неврози практически престават да бъдат обект на изследванията му. В своята монография за страха Фройд /Ргеи<1, 1926/ потвърждава убеждението си, че неговата класификация на страховите неврози е основателна (той не споменава вече неврастенията) и че тя се причинява от сексуална възбуда, която остава незадоволена. Въпреки това той не пише, че страховата невроза в основата си е биохимично, ендокринно смущение. Тревожността, която е основният симптом на страховата невроза, се обяснява с чисто психологически механизми. Фройд смята, че нагонната енергия, която трябва да се разтовари при половата възбуда, се задържа и това води до състояние на психично напрежение. То нараства до такава степен, че не може да се контролира от Егото, при което тревожността се създава автоматично, както е описано в четвърта глава.
Трудно е да се каже какво мисли психоанализата днес за неврастенията и страховата невроза в смисъла, който влага Фройд. В класическите учебници по клинична психоанализа /Решспе1, 1945/ те се разглеждат като естествени клинични категории, но в периодичната литература по психоанализа се споменават много рядко и след оригиналните описания на Фройд не е описан нито един техен случай. Може да се каже, че на практика актуалните неврози престават да заемат основно място в психоаналитичната нозология.
Въпросът с психоневрозите стои съвсем различно. Ранните теории на Фройд за тези разстройства са подложени на обогатяване и преоценки в продължение на трийсет години. Промените в теоре- тичните формулировки са резултат от натрупването на нови данни >а психопатологията, които се извличат в хода на психоанализата на пациенти, а освен метод на лечение, тя е и най-доброто средство за изучаване функционирането на психиката.
През първите години промените във възгледите са бързи и многобройни. Най-напред се осъзнава значението на психичния конфликт за възникването на психоневротични симптоми. Читателят ще си спомни, че първите изводи на Фройд в съвместната му работа с 1>ройер са, че хистеричните симптоми, към които можем да приба-иим и натрапливостите, се предизвикват от забравени събития от миналото, при които съпътстващите емоции не са разтоварени адекватно.
Въз основа на натрупан опит и размишления Фройд скоро допълва това определение: за да бъде патогенен, споменът за събитието трябва да предизвиква толкова силно неодобрение у Егото на индивида, че то да се старае да отстрани този спомен или да се защити срещу него /Ргеш1, 1894 и 1896/. Трябва да напомним, че макар и Фройд да използва термините „Его" и „защита" - същите думи, които използва трийсет години по-късно при формулирането на структурната хипотеза за психичния апарат, те имат съвсем раз-мичен смисъл през тези ранни години. По това време под „Его" се разбира съзнанието за себе си и по-точно моралните норми на съзнанието за себе си, а думата „защита" има смисъл на съзнато отх-иърляне, а не смисъл, какъвто се придава в по-късната теория, разгледана в четвърта глава.
Фройд приема, че това определение важи за хистерията, натрап-[ивостите и, както той се изразява, за „много от фобиите". Това му дава основание да определи тази група като „защитни невропсихо-ш". Това е ново доказателство за стремежа на Фройд да създаде класификация, базирана на етиологията, а не на описания на болестни психични симптоми. Този негов стремеж е особено ясен при гези заболявания, като се има предвид становището на Фройд по гова време, че някои от фобиите, например агорафобията, и някои патрапливости като натрапливото съмнение, са симптоми на истинската страхова невроза и се причиняват от неадекватно разтоварване на сексуалната възбуда, което нарушава сексуалния метаболизъм на тялото. Те не са предизвикани от чисто психологични процеси, като например защитата срещу неприемливи преживявания.
Фройд допълва определението си за психопатологията на психоневрозите въз основа на опита си от изследването на забравените спомени, при които патогенните събития почти без изключение се отнасят до детските години и до сексуалните преживявания на па-циента /Ргеиа1, 1896, 1898/. Той излага хипотезата, че тези психични заболявания са резултат от психични увреждания, получени след прелъстяване в детството от възрастен или от по-голямо дете. Въз основа на този опит той приема, че ако пациентът е участвал активно в патогенното или, както се нарича, травматично сексуално преживяване в детството, последвалите психоневротични симптоми ще бъдат натрапливости. Ако неговата роля в травматичното преживяване е била пасивна, симптомите ще бъдат хистерични. Тази теория предполага съществуването на определена случка в детството, която травматизира психиката и обикновено води до психоневротични симптоми по-късно в живота. Тя е любима тема на холивудските филми и бродуейските театри и на писателите на „бестселъри". В художествената трактовка второто условие на теорията, а именно, че травматичното преживяване е от сексуален характер, обикновено се премълчава, за да се умилостивят пазителите на обществения морал.
Фройд не се отказва от идеята си, че в основата на всяка психо-невроза лежи нарушение на детския сексуален живот и това схващане остава и до днес ядрото на психоаналитичната теория за тези състояния. Скоро след това Фройд се убеждава, че в много случаи разказите на пациентите за сексуално прелъстяване в детството са всъщност фантазии, а не действителни симптоми, въпреки тяхното убеждение, че са истински преживявания. В първия момент това откритие е невероятно разочарование за Фройд, който се самообвинява, че е бил лесно подведен от невропатните си пациенти. Обзет от срам и отчаяние, той почти се отказва от психоаналитичното си проучване и за момент е готов да се върне към уважаваното лоно на местното медицинско общество, от което е отлъчен поради тези свои изследвания. Отчаянието му е краткотрайно и последвано от най-големия триумф в живота му. Въз основа на натрупания опит той преразглежда данните от изследването си. Вместо да изостави психоанализата, той прави огромна крачка напред, като осъзнава, че сексуалните интереси и дейности са нормална част от човешкия живот още от най-ранно детство и че те съвсем не се свеждат само до травматични събития, каквото е прелъстяването /Ргеис!, 1905-в/. Накратко казано, той формулира теорията за детската сексуалност, която разгледахме във втора глава.
В резултат на това откритие придаването на значение на чисто случайните травматични преживявания в етиологията на неврозите намалява, но същевременно нараства отдаваното значение на конституцията и наследствеността. Всъщност Фройд приема, че както конституционалните, така и външните фактори играят етиологична роля при психоневрозите, като в един случай преобладават едните, а в друг - другите /Ргеис!, 1906/. Той поддържа това свое виждане до края на живота си и то е прието в основни линии от психоанали-шта днес. Трябва да добавим, че докато натрупаните данни от 1906 г. насам значително разшириха знанията за етиологичните фактори от външната среда, тези наблюдения не допринасят достатъчно за разбирането на конституционалните фактори. Съвременните изследвания върху развитието на децата /Рпек, 1953/ се насочват към изясняването на природата на тези конституционални фактори, но тсега този проблем е все още в процес на изучаване.
Откритието, че детската сексуалност е нормално явление, води до нови, интересни идеи. От една страна, то допринася за намаляване на границата между нормата и патологията. От друга, то създава възможност да се обясни произходът на сексуалните первер-чии както при психично здравите, така и при хората с психоневрози.
Фройд смята, че по време на нормалното развитие някои ком-потненти на инфантилната сексуалност, които обсъдихме във втора глава, могат да бъдат изтласкани, докато останалите се интегрират по време на пубертета в зрялата сексуалност. Като такива те играят важна роля в сексуалната възбуда и задоволяване, но са от второстепенно значение по отношение на гениталните органи. Най-обикновени примери за това са целуването, разглеждането, галенето и мирисането. При хора, които по-късно развиват психоневрози, изтласкването отива твърде далеч. Предполага се, че свръхмерното изтласкване създава нестабилно състояние, поради което при провокация по-късно в живота, процесът на изтласкване може да се провали и това да доведе поне до частично освобождаване на сексуалните импулси от изтласкването и до поява на психоневротични симптоми. В развитието на хора, които стават сексуално перверзни, някои компоненти от детската сексуалност, като например ексхибиционизмът или аналната еротика, продължават да съществуват патологично по-късно в живота. Вследствие на това сексуалният живот на перверзния човек се управлява от един определен компонент на инфантилната сексуалност, а не от нормалните генитални желания /Ргеис!, 1905-в и 1906/.
Две особености могат да се открият в тези формулировки. Първо, те въвеждат идеята, че изтласкването е характерен белег както за нормалното, така и за патологичното развитие. Това е идеята, която постоянно подчертаваме в четвърта глава не само по повод на изтласкването, но по отношение и на другите защитни механизми на Егото. Второ, идеята за възможността изтласканият импулс да се изплъзне от изтласканото и да предизвика психоневротични сим-птоми е подобна на идеята, която разгледахме в седма глава за възможността някой импулс да се изплъзне по време на сън от изтласканото и да възникне явния сън.
Разбира се, Фройд е наясно с посочената прилика и предлага психоневротичните симптоми да се разглеждат по подобие на явния сън като формиране на компромис между един или повече изтласкани импулси и онези сили, които се противопоставят на нахлуването на тези импулси в съзнаваното мислене и поведение. Единствената разлика е, че латентното нагонно желание при съня може да има или да няма сексуален характер, докато изтласканите импулси, които пораждат невротични симптоми, са винаги сексуални.
Фройд успява да докаже също, че психоневротичните симптоми имат смисъл, подобен на елементите на явния сън, т.нар. латентно или несъзнавано съдържание. Може да се покаже, че симптомите са замаскирани и изопачени изрази на несъзнавани сексуални фантазии. Това схващане е изразено във формулировката, че сексуалният живот на психоневротика се проявява частично или изцяло чрез неговите симптоми.
Дотук разгледахме развитието на идеите на Фройд за психичните заболявания до 1906 г. Благодарение на своята гениалност и поради това, че прилага психоаналитичния метод като инструмент за своите изследвания, през този период Фройд създава теории, които вече съдържат основните идеи на съвременните формулировки -някои напълно разгънати, други още в зародиш. Той тръгва от възгледите, които доминират по онова време в психиатрията. Съгласно тези възгледи психичните нарушения са заболявания на психиката и нямат нищо общо с нормалните психични функции. Описателната класификацията на тези разстройства е създадена на симптоматич-на основа. Открито се заявява, че причините за тях са неизвестни или че те се дължат на неясни и най-общи фактори, като например напрежението, породено от съвременния начин на живот, психичната напрегнатост и умора и невропатната конституция. Към 1906 г. Фройд успява да изучи психологичните процеси, които са в основата на много психични разстройства, до степен, позволяваща му да ги класифицира въз основа на тяхната психология, или психопато-логия, а не според симптоматиката им. Освен това той разбира, че между нормалните хора и психоневротиците няма рязка граница и че психологичните разлики са количествени, а не качествени. След това той изучава характеровите нарушения, съпътстващи сексуалните перверзни, и установява, че тези нарушения също са свързани с нормалните прояви, че те не са ясно разграничими и качествено различни от тях.
Изследванията на Фройд след 1906 г., както и проучванията на други автори, добавят важни подробности и доразвиват теорията му за психопатологията от този период. Те не довеждат до промени по същество. Съвременните психоаналитици все още се интересуват от психологичните причини за симптома, а не от самия симп-гом. Те приемат, че причината за симптомите е психичният конфликт между нагонните и противонагонните сили и разглеждат явленията на човешката психика като постепенен преход от норма към патология подобно на спектъра на дъгата, преминаващ от червено до виолетово без рязка граница между цветовете. Днес ние установяваме това, което Фройд нарича психоневротичен конфликт и симптом при всеки здрав индивид. Психичната „нормалност" може да се определи само условно с относителни и количествени понятия. И накрая, психоаналитиците продължават да търсят събития и преживявания от ранното детство, които са или пряко отговорни за психичните смущения по-късно в живота, или са допринесли за тях.
На езика на съвременната психоаналитична теория клинично установимите психични разстройства представляват наличие на белези за неправилно функциониране на психичния апарат в различна степен или по различен начин. Най-добре бихме се ориентирали, ако приемем генетичния подход, т.е. ако разглеждаме процеса на развитието.
От изложеното във втора до пета глава става ясно, че съществуват много възможности за възникване на проблеми в ранното детство, когато различните части или функции на психичния апарат все още са в процес на развитие. Така например, ако детето е лишено през първата година на живота си от нормалния физически допир и стимулиране от страна на майката, много от функциите на Егото няма да се развият нормално, вследствие на което възможността му да се съотнася и справя с външната среда ще бъде нарушена, при това - в някои случаи тежко /8рк2, 1945/. След първата година от живота провалът в развитието на Егото може да се изрази в неспособност да се осъществят необходимите идентификации; това може да е резултат от прекомерна фрустрация или прекомерно глезене, водещи до неспособност на Егото да изпълнява най-важните си задачи: от една страна, да посредничи между Ида и външната среда и съответно да контролира и неутрализира нагоните, а от друга страна, да използва всички възможности, които се предоставят от външната среда за постигане на удоволствие.
Трудностите, свързани с развитието на нагоните, са в това, че те трябва да бъдат поставени под контрол, но до известна степен, а не напълно. Ако контролът на нагоните е твърде слаб, тогава индиви- дът няма да е в състояние да стане пълноценен член на обществото. От друга страна обаче, прекомерното подтискане на нагоните също води до незадоволителни резултати. Ако сексуалният нагон е подтиснат прекомерно и особено ако това се е случило твърде рано, тогава възможностите на индивида да изпитва удоволствие ще бъдат сериозно нарушени. Ако агресивният нагон е прекомерно контролиран, тогава индивидът няма да е в състояние да издържи на така наречената нормална конкуренция с другите. И още нещо: тъй като агресията, .когато не може да се отправи към другите хора, се насочва често към самата личност, човек може да стане повече или по-малко себеразрушителен.
Възможно е също да се наруши и нормалното развитие на Су-перегото. Това означава, че сложната психологична революция, която завършва едиповия период, може да претърпи неуспех по някакъв начин, вследствие на което Суперегото да стане твърде строго или твърде мекошаво, или механична смес от двете тенденции.
Всички тези възможности са реални и се наблюдават в живота. Тук ние ги изложихме много опростено. Всъщност, ако нагоните не бъдат поставени под достатъчен контрол, това довежда до недостатъчност на функциите и на Егото, и на Суперегото. А ако контролирането на нагоните е твърде строго, тогава Егото е твърде страхливо, а Суперегото - прекомерно строго.
Както казахме в трета глава, много от интересите на Егото, т.е. много от дейностите, които то извършва, за да разтовари енергията на нагоните и да постигне удоволствие, се избират въз основа на идентификацията. Но в някои случаи при избора на определена дейност друг фактор може да играе по-голяма роля от идентификацията. Става дума за избор, определен най-вече от нагонния конфликт. Така например интересът на детето към скулптура или рисуване може да се обуславя от особено настойчив конфликт, свързан с удоволствието да се размазват изпражнения, а не от идентификация с някой художник. По същия начин научните интереси могат да произхождат от силно сексуално любопитство в ранното детство и т.н.
Горните примери се отнасят до случаи, при които се приема, че развитието на индивида е благополучно. Те показват такова решение на нагонния конфликт, каквото ние разгледахме в четвърта глава и нарекохме сублимация. В други случай обаче нагонният конфликт може да се разреши или поне да се потуши не чрез разширяване на дейността на Егото, както е при сублимацията, а чрез нейното ограничаване или подтискане. Елементарен пример за това е случаят с умното дете, което не се справя с уроците по аритметика, 1 ъй като за него успехът означава да се конкурира с по-голямото си братче, което е особено надарено в тази област. Ограничаването на собствените му интелектуални изяви го предпазва от болезнените чувства, които се пораждат от ревностната конкуренция с брат му.
Подобни ограничения на интересите или дейностите на Егото могат да имат незначителни последици за живота на човека при едни случаи и да бъдат изключително вредни - при други. Не са редки случаите, когато някой индивид отбягва несъзнавано успехи в живота по същия непоколебим начин, както детето отбягва аритметиката, с цел да сложи завинаги край на мъчителен нагонен конфликт. Сериозните ограничения на Егото могат да служат на Суперегото за наказание и покаяние. За да допълним този проблем, трябва да кажем, че не всички ограничения на Егото, които са резултат от нагонни конфликти, създават трудности на детето по отношение на външната среда, както е случаят с неспособността да се учи аритметика. Така например доброто поведение на малкото дете може да е самоналожено като отчаян опит да спечели любовта на околните, а да не е израз на тежък конфликт с тях. Въпросът е дали това е добре или не е добре за детето и как да го различим от „нормалното" добро поведение?
Същите въпроси възникват и по отношение на регреса и фикса-циите, които могат да се появят в сферата на Егото или на Ида, или и в двете. Така например, при някой човек разрешаването на едиповия комплекс може да се извърши само за сметка на частичен рег-рес на нагонния му живот до анално ниво. В резултат на това до края на живота си този човек ще проявява необикновено голям интерес към собствените анални процеси и продукти като събира и пази всичко, което му попадне в ръцете. Както казахме във втора глава, подобен нагонен регрес обикновено води до точки на предишна фиксация, поради което се предполага, че фиксацията улеснява регреса. Нека допуснем, че в нашия пример аналността е регресивна. При друг случай тя може да е резултат на фиксация и да доведе по принцип до същия резултат. Нека сега да приведем пример от сферата на Егото. В резултат на едиповия конфликт може да се получи частичен регрес на връзките на Егото с обектите, вследствие на което обектите от обкръжението стават важни само дотолкова, доколкото могат да задоволяват нужди и поради това нито един от обектите няма постоянен или устойчив катексис. В този случай, както и в предишния пример, същите последици могат да бъдат плод от фиксация, вместо от регрес.
Такива ограничения, фиксации и регрес както на Егото, така и на Ида, подобни на току-що описаните, създават особености на ха-рактера, които наричаме нормални, ако не пречат сериозно на способността на личността да доставя удоволствие и да отбягва тежки конфликти с околната среда. Ако пречат на удоволствието в голяма степен и водят до сериозни конфликти с външната среда, те се наричат патологични. Тук отново трябва да подчертаем, че няма рязка граница между нормалното и патологичното. Различаването им е чисто прагматично и решението къде да сложим границата е съвсем относително. Така например, приемаме, че възникването на Су-перегото е естествена последица от тежък нагонен конфликт през едиповата фаза, но също така с пълно основание можем да твърдим, че една страна от възникването на Суперегото е налагането на постоянно подтискане или ограничаване на Егото и на Ида с цел да се сложи край на ситуацията на заплаха, която произхожда от еди-повия конфликт.
От чисто теоретична гледна точка, за да избегнем обвинението в произволност, можем да разглеждаме всички възможности, обсъдени на последните страници, като различни начини на развитие и функциониране на психичния апарат, без да се опитваме да ги квалифицираме като нормални или патологични. Клиницистът, при когото пациентът отива да се консултира за своето страдание или своя конфликт с външната среда, трябва да поеме риска да бъде обвинен в произволност, когато решава кой случай да приеме за нормален и не даващ основание за загриженост и лечение, и кой за патологичен и налагащ загриженост и лечение. Както вече отбелязахме, за да определим кое развитие и кое функциониране на психичния апарат е нормално и кое е патологично, би трябвало да преценим доколко е ограничена способността на личността за извличане на удоволствие и за приспособяване към околната среда. Когато определено функциониране на психиката, подобно на тези, които разгледахме, се приеме за патологично, в клиничната практика то се назовава характерово разстройство или характерова невроза. По този начин се обозначават най-често такива варианти на функциониране на психичния апарат, които са достатъчно неизгодни, за да бъдат наречени патологични, но които в същото време са израз на улегнало и устойчиво равновесие в психиката на основата на взаимодействието между различните сили в нея и влиянията от външната среда в хода на развитието.
Различните характерови нарушения или характерови неврози се различават твърде много по отношение на възможностите за лечение. Най-често колкото пациентът е по-млад и колкото страданието му е по-голямо, толкова е по-вероятно лечението да даде резултат. Трябва да признаем, че все още не разполагаме с достатъчно точни и надеждни критерии за прогнозата на тези случаи.
Сега ще разгледаме нарушенията на функциите на психичния апарат, открити от Фройд още в ранните му изследвания върху хис-терията и върху другите „защитни невропсихози". При тези нарушения се появява конфликт между Егото и Ида в ранното детство, най-често по време на едиповата или предедиповата фаза. Този конфликт се разрешава от Егото, което успява да приложи стабилен и ефикасен начин за контрол над опасните нагонни пориви. Това е сложна операция, която обикновено се състои от една страна от прилагане на защити, и от друга - от промени в Егото по пътя идентификации, ограничения, сублимации и евентуално регрес. Независимо от достойнствата на използвания начин за контрол той винаги работи само за ограничено време: винаги настъпва момент, в който някое събитие или преживяване нарушава равновесието и апаратът на Егото става неспособен ефикасно да контролира нагоните. Тези отключващи фактори могат да действат било като засилват нагоните, било като отслабват Егото; на практика няма никакво значение. Важното е, че Егото относително отслабва до степен, че се нарушава способността му да контролира нагоните. Става така, че нагоните, или по-точно техните производни, заплашват да нахлуят в съзнанието и да се превърнат в действия, въпреки опитите на Егото да ги възпре. По този начин се поражда остър конфликт между Егото и Ида, при което Егото е в по-слаба позиция. В резултат на това се стига до формиране на компромис, подобен на тези, с които се запознахме в седма глава. Такъв компромис се нарича психоневро-тичен симптом. Нарича се също невротичен симптом дори от самия Фройд в последните му публикации, въпреки че няма нищо общо с концепцията за актуалните неврози и трябва да се разглежда само в контекста на това, което Фройд нарича психоневрози.
При този вид нарушение, което току-що описахме, става дума винаги за провал на защитите на Егото, каквато и да е причината за това. Егото вече не е в състояние да държи под контрол импулсите на Ида, които са били успешно задържани дотогава. Стига се до формиране на компромис, който е несъзнаван израз както на нагон-ния порив, така и на защитната реакция на Егото срещу него и на тревожността или чувството за вина, свързани с опасността от частичен пробив на нагоните. Такова формиране на компромис се нарича невротичен или психоневротичен симптом и, както заявява Фройд преди много години, то е аналогично явление на явния сън.
Ще се опитаме да изясним това с няколко примера. Нека най-напред разгледаме случая с млада жена, която повръща. По време на психоанализата се установява, че тя има несъзнавано желание да забременее от баща си. Както желанието, така и контракатексисът срещу него произхождат от едиповия период на пациентката. Устойчивото решение на този и някои други едипови конфликти от детството работи успешно до двайсетгодишната възраст, когато родителите се развеждат и баща се оженва повторно. Това събитие ре-активира едиповия конфликт и нарушава интрапсихичното равновесие, което тя е успяла да постигне преди много години. Това води до неспособност на Егото да контролира ефикасно едиповите желания от този момент нататък. В случая формираният компромис е симптомът повръщане. Този симптом изразява несъзнавано осъществяване на изтласканото едипово желание на пациентката да забременее от баща си. Все едно, че тя казва: „Вижте, аз съм бременна и ми прилошава". От друга страна обаче, страданието, причинено от повръщането, както и съпровождащата го тревожност, са израз на несъзнаваната тревожност и чувството за вина на Егото, свързани с това желание. Трябва да отбележим, че Егото е в състояние да поддържа изтласкването в задоволителна степен и да не допусне детското съдържание да бъде осъзнато. Пациентката няма съзнавана представа, че повръщането е част от фантазията й, че е забременяла и то - от баща си. С други думи, функционалното смущение на психичния апарат, довело до симптома повръщане, постига разтоварване на нагонната енергия, с която е инвестирано желанието, но по крайно изопачен и замаскиран начин. Поради защитните операции на Егото това не доставя никакво удоволствие, а точно обратното - неудоволствие. Тук трябва да добавим, че най-често психоневротичните симптоми са „свръхдетерминирани", което означава, че те обикновено са резултат от повече от един несъз-наван конфликт между Егото и Ида. В нашия случай желанието, представено от фантазията „Майка ми е умряла или си е отишла и сега аз заемам мястото й", заедно с породеното от това чувство на страх и вина, също допринася за описания симптом.
Следващият пример е за млад мъж със следния симптом: всеки път, когато излиза от жилището си, той трябва да се увери, че всички лампи са угасени. Рационалното обяснение за породените от фантазията му страхове е, че ако лампите не са угасени, може да стане късо съединение и пожар. Тук отново основният конфликт е от едипово естество. В този случай обаче разрешаването на едиповия конфликт никога не е било устойчиво, защото още по време на бурното психично развитие в пубертета защитните и регулиращи функции на Егото се провалят, като резултатът е формиране на компромис, т.е. поява на симптоми.
По време на психоанализата се оказва, че симптомите на този млад мъж имат следното несъзнавано съдържание: пациентът несъзнавано желае да заеме мястото на баща си при майка си. Според несъзнаваната му фантазия това трябва да се постигне по следния начин: къщата на семейството ще изгори при пожар; баща му ще бъде съкрушен от нещастието и ще се пропие, вследствие на което няма да е способен да работи. Тогава пациентът ще трябва да поеме ролята на глава на семейството. В този случай изригването на желанието на Ида се проявява в следните два факта: 1) Честото отдаване на тази част на фантазията за заместването на бащата, за която е допустимо да проникне в съзнанието, а именно, че къщата може да изгори, и 2) Когато обикаля къщата преди да излезе, пациентът най-напред включва контактите, а после ги изключва и по този начин изразява желанието си да предизвика пожар и къщата да изгори, противно на съзнаваната натрапливост да предотврати подобно бедствие. Участието на Егото в симптома също е ясно: отменяне на действието, изтласкване, тревожност и чувство за вина.
Третият пример е за млад човек с патологичен страх от рак. Тук инфантилният конфликт отново е от едипово естество, а отключващият фактор е успешното завършване на професионално училище и скорошната перспектива за брак. За пациента тези две промени означават несъзнавано осъществяване на опасни едипови желания. Симптомът на пациента изразява несъзнаваната едипова фантазия, че той е жена и че е забременял от баща си, когото обича. Опасенията или страхът, че е фатално болен, които съставляват едната част от симптома, символизират фантазията, че е кастриран, т.е. жена, а представата, че нещо расте в тялото му, което е втората част от симптома, символизира фантазията, че е забременял и бебето расте в него. По същото време обаче Егото проявява, доколкото е възможно, своите защити срещу опасните едипови желания. Тези желания остават изтласкани, поне в първоначалния си инфантилен вид. До съзнанието стига само изопачена версия, неразпознаваема за пациента. Той самият няма никаква съзнавана представа за желанието да бъде жена или да има дете от баща си. Въпреки най-старателните му защити обаче той не може да избегне тревожността изцяло. Макар и в замаскиран вид, едиповите му желания го тревожат. Така страхът от болест и смърт са също част от симптома (еж. по-долу!).
Фройд създава два термина във връзка с психоневротичните симптоми. Това са първичната и вторичната изгода от болестта или от формирането на симптомите. Нека сега да разгледаме какво има предвид Фройд, когато говори за полза от формирането на симптомите.
Според Фройд първичната облага от този процес се състои в това, че чрез психоневротичния симптом се постига поне частично разтоварване на нагонната енергия, т.е. поне частично задоволяване на едно или повече нагонни желания, без това да е съпроводено от парализираща тревожност или чувство за вина, които са причината преди това пациентът да не може да задоволи нагонните си желания дори частично. За някои това твърдение ще прозвучи необичайно, като се има предвид, че тревожността често придружава психо-невротичните симптоми и дори може да е най-изразената им част. Ето обяснението на Фройд: относителната слабост на Егото създава заплаха за нахлуване в съзнанието на цялото инфантилно съдържание на импулса от Ида. Ако такова нещо се случи, то ще бъде съпроводено от чувството за вина и ужас, които първоначално са били предизвикани от тези импулси. Като позволи частична и замаскирана поява на нагона с помощта на формиране на компромис, който наричаме психоневротичен симптом, Егото е в състояние да избегне частично или изцяло неудоволствието, което в противен случай би се появило. Тук може да се види приликата на психоневротичния симптом с друг вид формиране на компромис, който нарекохме явен сън. При явния сън Егото също е неспособно да предотврати появата в съзнанието на импулс от изтласканото, но чрез допускането на задоволяване на импулса чрез фантазия или разтоварването му в достатъчно изопачен и замаскиран вид, Егото успява да избегне неудоволствието от преживяване на тревожност или събуждането.
Разглеждан от позицията на Ида, психоневротичният симптом всъщност е заместител за задоволяване на изтласкани желания. От позицията на Егото това е нахлуване в съзнанието на желания, чието задоволяване може да бъде спряно или контролирано само частично, но то е за предпочитане в сравнение с неприятните чувства, които могат да се породят, ако тези желания се появят в истинския
си вид.
Вторичната полза всъщност е особен случай на неуморимите опити на Егото да използва създадените възможности за доставяне на удоволствие и задоволяване. С появата на симптома човек може да открие, че наред с неизгодността той дава и някои очевидни предимства. Нека дадем един краен пример. Войникът, който по време на война развива страхова невроза, има предимството да бъде освободен. Той е евакуиран в тила, където опасността да бъде убит е по-малка. Това едва ли е най-подходящият пример, тъй като развитието на страховото състояние може да е повлияно несъзнавано от знанието, че ще доведе до преместване на по-безопасно място. Има много примери, в които такава възможност е изключена и в които неврозата става от полза едва след като се прояви.
От гледна точка на психоаналитичната теория вторичната полза няма значението, което има първичната. От гледна точка на лечението обаче тя може да се окаже твърде важна, тъй като вторичната полза понякога кара пациента несъзнавано да предпочита неврозата си и да не може да се раздели с нея, тъй като нейните симптоми стават от особена полза за него. Лекуването на хора, които искат да отслабнат, е изключително трудно, но то става невъзможно, ако пациентът е дебела жена, която с болестта си изкарва прехраната в цирка.
Към примерите за формиране на психоневротични симптоми отнасяме и случаите, в които Егото прибягва до защити чрез рег-рес, свързан както с неговите функции, така и с нагоните. От теоретична гледна точка регресът е един от многото защитни механизми, който може да се използва от Егото. От практическа гледна точка той е от особено значение. Колкото по-дълбок е регресът, толкова по-тежки са симптомите, което води до по-неблагоприятна прогноза и до нарастване на нуждата от хоспитализация.
Трябва да подчертаем още нещо във връзка с нарушенията, които се дължат на провала на защитите на Егото. Това са нарушения, които наричаме психоневротични симптоми и които се преживяват от личността или като нещо чуждо на нея, или като нещо неприятно. Така например, младият мъж, който проверява лампите всеки път преди да излезе от къщата, не иска да върши това. Но просто не може да предотврати това поведение. Той трябва да ги проверява. С други думи, той преживява симптома си като чужд на личността му и като неприятен. От друга страна жената, която повръща, не чувства симптома като чужд за личността й. Тя изобщо не се съмнява, че той се дължи на болест на стомаха й, което би се случило, ако прилошаването е причинено от остра инфекция. Симптомът обаче се преживява като изключително неприятен.
На свой ред някои формирания на компромис, които са резултат от относителна слабост на Егото и неспособност от негова страна да създаде и поддържа постоянен контрол върху нагоните, не се преживяват като чужди на Егото, нито като неприятни. Най-изявени и тежки измежду тях са случаите на сексуални перверзни и прис-грастявания. Две наблюдения са важни при тези случаи. Първо, гова са междинни състояния между характерови нарушения и психоневротични симптоми и не могат ясно да се разграничат. Второ, нагонното задоволяване, което съставя перверзията или пристрастяването, се използва от Егото като защитна мярка, за да държи под контрол други нагонни производни, чиято поява и задоволяване са прекалено опасни, за да бъдат позволени от Егото. От гледна точка на Егото този вид формиране на компромис е пример за използване на един нагон, за да се улесни контролът над друг, и в случая наподобява защитния механизъм формиране на реакция, който разгледахме в четвърта глава. Читателят ще открие, че това обяснение е значителна корекция на първоначалното твърдение на Фройд, че сексуалните перверзни представляват обратната страна на неврозите, за което споменахме в предишната глава /Ргеий, 1905-е/.
Подробното разглеждане на специфичния интрапсихичен конфликт и формиране на компромис, които пораждат разнообразни симптоми, диагностицирани клинично като хистерични, натрапли-ви, фобийни, маниакално-депресивни, шизофрении, перверзни и т.н., надхвърля рамките на това обсъждане. Нашата задача е само да осведомим читателя за основните теоретични формулировки, общи за случаите от една клинична група, които се използват за най-широко психопатологично диференциране. Важно беше да се опитаме да изясним, че по отношение на психиката няма тясна или неоспорима граница между това, което приемаме за нормално, и това, което определяме като патологично. Нормалното и патологичното трябва да се разбират само като израз на различните начини на функциониране на психичния апарат при всеки индивид -разлики, които не са качествени, а само количествени.